הגשת תביעת נזיקין

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

פרטי הפונה

פרטי התובע
פרטי החברה

תעודת זהות

שם משפחה (חובה)

שם פרטי (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תושב העיר כן לא

אנא צרף המסמכים הבאים:

צירוף תמונות בצבע ממקום האירוע

תמונה ממקום האירוע (חובה)

תמונה ממקום האירוע

מסמכים רפואיים

צירוף תמונות הנזק לרכוש

הצהרה:

(חובה) שדה חובה ידוע לי ואני מצהיר/ה כי כל הפרטים הנמצאים בטופס זה נכונים.

(חובה) שדה חובה ידוע לי ואני מסכימ/ה כי כל המידע שמלאתי בטופס זה והצרופות שצרפתי יישמרו במגר העירייה בהתאם לדיני הגנת הפרטיות לצורך המשך טיפול יעיל בבקשה.